-
Prof. Dr. Tufan ÖGE
Laparoskopik (Rahim alınması) Histerektomi
Laparoskopik (Rahim alınması) Histerektomi
Minimal invaziv cerrahi jinekolojide uzun yıllardan beri kullanılmaktadır ve 1990’lı yıllardan sonra jinekolojik onkoloji alanına girmiştir. İlk kez 1992 yılında endometrium kanserinde laparoskopik yolla pelvik ve para-aortik lenfadenektomi bildirilmiştir.1 Yıllar içinde yeni gelişen enerji modaliteleri ile jinekolojik onkoloji cerrahisi güvenle laparoskopik yolla yapılabilir hale gelmiştir. Laparoskopik histerektomi serviks, endometrium ve over kanserlerinde yeri olan bir cerrahi işlemdir. Laparoskopik yolla yapılan cerrahi sonrası işlem süresi açık cerrahiye göre daha uzun sürmekte, ancak cerrahi sonrası daha az ağrı, daha kısa hastanede kalma süresi ve barsak işlevlerinin daha hızlı geri dönmesi ortaya çıkmaktadır.
SINIFLAMA
Laparoskopik histerektomide tanım olarak uterin arterler laparoskopik yolla bağlanır. Vajinal mukoza vajinal yoldan kapatılabilir. 1989 yılında tanımlanan laparoskopik-asiste vajinal histerektomide round ligamentler ve adneks damarları laparoskopik yolla bağlanır; uterin arterler vajinal yoldan bağlanacak şekilde vajinal histerektomi yapılır. Total laparoskopik histerektomide tüm intraperitoneal ligamentler ve vasküler pediküller laparoskopik yolla bağlanır ve vajinal cerrahi uygulanmaz. Laparoskopik histerektomi Tablo 97-1’de gösterildiği gibi sınıflandırılmaktadır.2
HASTA SEÇİMİ
Laparoskopik histerektomide uygun hasta seçimi çok önemli bir konudur. Bu kararı vermede hastanın yaşı, önceki geçirilmiş cerrahi girişimleri ve vücut ağırlığı dikkate alınmalıdır. Tek başına obezite laparoskopik cerrahi için kontrendikasyon değildir.3-5 Obez hastalarda batına ilk girişte, batın içinde barsakların ekarte edilmesinde ve uzun süreli Trendelenburg pozisyonu sağlanmasında sorunlarla karşılaşılabilir. Ancak obez olgularda laparoskopik histerektomi ile daha az yara yeri enfeksiyonu ortaya çıkmaktadır.3,4
Merkezler arasında değişen uygulamalar olmasına rağmen laparoskopik histerektominin literatürde tarif edilen temel basamakları aynıdır.6 Anestezi açısından laparoskopik yolla girişimin kesin kontrendikasyonları şok durumu, artmış intrakranial basınç, ciddi myopi ya da retinal dekolman durumlarıdır. Büllöz amfizem ya da spontan pnömotoraks öyküsü relatif kontrendikasyon oluşturmaktadır.7
Jinekolojik onkoloji cerrahisinde uterus parçalanmadan batın dışına alınmalıdır. Bu yüzden laparoskopik histerektomi kararı vermede uterus büyüklüğü önemlidir. Alt uterin segment 8 cm’den geniş olan olgularda lateral diseksiyon zor olacağı için ve morselizasyon yapılmadan uterus vajinal yolla çıkartılamayacağı için laparoskopik histerektomi yapılmamalıdır.8
Cerrahi işlem öncesinde mekanik barsak hazırlığı, uygun antibiyotik ve düşük molekül ağırlıklı heparin profilaksisi yapılmalıdır. Hastaya cerrahi işlem hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli, açık cerrahiye dönme olasılığı olduğu anlatılmalı ve hastanın yazılı bilgilendirilmiş onayı alınmalıdır.
CERRAHİ TEKNİK
Laparoskopik cerrahi birçok cerrahi aletin kullanıldığı ve cerrahi ekibin uyum içinde çalışmasını gerektiren bir yöntemdir. Kamera, ışık kaynağı, insüflasyon cihazı, el manipülasyon aletleri, dikiş aletleri, karın içine sıvı verme ve alma sistemi, bipolar elektrocerrahi sistemleri ve uterin manipulatör işlem öncesi gözden geçirilmelidir.
Laparoskopik cerrahideki en büyük gelişme güvenilir hemostaz sağlayan bipolar elektrocerrahi sistemlerinin geliştirilmiş olmasıdır. Koagülasyon ve kesme için ‘Harmonic shears’ (Ethicon, Endo-surgery, ABD) 5 mm boyutunda olan modeli ve “LigaSure” (Valleylab, ABD) 5 ve 10 mm boyutlarında olan modelleri ve EnSeal 5 mm (SurgRx, Redwood City, CA) sistemi kullanılabilir. Yedi mm altındaki damarların oklüzyonunda 5 mm çapındaki LigaSure ve EnSeal etkili ve güvenlidir. Bipolar koagülasyonda termal yayılım 13 mm’ye kadar çıkabilirken bu yeni bipolar enerji sistemlerinde termal yayılım düşüktür.9 Elektrokoterizasyonda elektrik gücü direkt olarak ısıya çevrilerek etki etmekte iken ultrasonik koagülasyon cihazlarında elektrik gücü tutulan dokuda ultrasonik ses dalgaları lokalize mikrovibrasyonlara çevrilmekte ve bu vibrasyonlar daha düşük ısılarda transeksiyon ve koagülasyon oluşturmaktadır; 5 mm’ye kadar olan damarların oklüzyonunu sağlar. Hastadan elektrik akımı geçmemektedir. Uzun süreli kullanımda aktif olan ve olmayan uçta çok yüksek ısı değerleri ortaya çıkmaktadır. Riskli olan durum termal hasarın cerrahi sırasında makroskopik olarak görülememesidir. Üreter gibi önemli organların yanında düşük düzeylerde (güç düzeyi 3) çalışılmalı ve diğer organlarda güç düzeyi 4 üzerinde çalışılmamalı ve 5 saniyeden uzun süreli uygulama yapılmamalıdır. Maksimum güçte 5 saniyeden fazla ve orta güçte 10 saniye kullanımda aktif olan ve olmayan uç çevresindeki dokuda dikkatli olunmalıdır ve uzun süreli uygulama sonrasında uç sıcak olacağı için künt diseksiyon yapılmamalıdır.10 Ultrasonik koagülasyon makası kullanıldıktan sonra solunum yolu ile alınabilecek bio-aerosol maddeler oluşmaktadır. Batın içindeki dumanın boşaltılması için özel sistemler oluşturulmalı ve enfeksiyöz olabilecek kan ve kan ürünleri ile bio-aerosolleri ile olan temas filtre maskeleri ile önlenmelidir.11
Endotrakeal anestezi sonrası hasta dorsal litotomi pozisyonunda masaya alınır. Her iki kol hastanın yanına yerleştirilir. Orogastrik ya da nazogastrik tüp ile mide dekompresyonu sağlanır. Bacaklar masaya yerleştirilirken peroneal sinir basısı olmamasına dikkat edilmelidir.
Dik Trendelenburg pozisyonunda hastanın kaymasını önleyen omuz destekleri dikkatlice yerleştirilir. Dik Trendelenburg pozisyonunda kollar abduksiyonda iken omuz desteğine bağlı gelişen brakial pleksus hasarı bildirilmiştir.12 Dik Trendelenburg pozisyonunda santral venöz basınç artar, akciğer hacmi azalır, havayolu ventilasyon basıncı artar, intrakranial ve intraokülar basınçlar yükselir. Uzun süreli hipotansiyon ve cerrahi sırasında çok fazla sıvı verilmesi durumlarında dik Trendelenburg pozisyonuna bağlı göz içi dolaşım bozulabilir. Ayrıca dik Trendelenburg pozisyonunda üst vücut, dil ve yüzde venöz distansiyon gelişir. Ekstubasyon sonrası larinks ödemine bağlı solunum yetmezliği bildirilmiştir.13
Hasta, iyod alerjisi ve tiroid hastalığı yoksa poviden-iyod kompleksi ile boyanır ve uygun şekilde örtülür. Üretraya steril Foley kateter yerleştirilir. Uterus manipulasyonu için değişik uterin manipülatörler kullanılabilir. Çok değişik modelleri olan uterin manipülatörlere bir örnek RUMI manipulatör ve Koh kolpotomizer (Coopersurgical, ABD) sistemidir. Sistemin dört parçası vardır: uterus içine giren ve içinde balon olan uç, serviks geçen ve fornikse yerleşen metal parça, vajende şişen kolpo-pnömo-okluder ve uterus versiyonu sağlayan el ile tutulan kısım. Uterus içine giren uç ve kolpo-pnömo-okluder tek kullanımlık şekilde bulunmaktadır. Uterus içine giren ve içinde balon olan uç 6 cm, 8 cm ve 10 cm olarak üç uzunlukta bulunur. Servikse geçen ve fornikse yerleşen metal parçanın 3 cm, 3.5 cm ve 4 cm çapında üç boyutu vardır. Serviks tek dişli alet ile tutulduktan sonra histerometri ile uygun uzunluktaki uç belirlenir. Uygun uç ve fornikse yerleştirilecek metal parça seçilerek sistem uterusa yerleştirilir. Bu sistemde uterus içinde ve vajende ayrı ayrı şişirilen iki balon vardır. Uterus içindeki balon 2 cc ve vajen içindeki balon 60 mL sıvı ile şişirilir. El kısmı saat yönünde ve saat yönü tersinde çevrilerek uterusun anteversiyon ve retroversiyonu sağlanır. Vajendeki balon kolpotomi sonrası pnömoperiotonerum kaybını önler. Fornikse yerleşen metal parça kolpotomi sırasında vajinal fornikslerin belirlenmesini kolaylaştırmaktadır.14
Cerrahi ekip iki cerrah, kamera asistanı, uterusu vajinal olarak manipüle eden asistan ve cerrahi hemşiresinden oluşur. Port yerleşimi için simfizis pubis, iliak çıkıntı ve umbilikus önemli yapıları oluşturur. Veress iğnesi girmeden önce mide ve mesanenin boş olduğundan emin olunmalı ve hasta masada nötr pozisyona alınmalıdır. Göbek deliği içine 10 mm kesi yapılır. Çamaşır pensleri ile göbek deliği her iki yanından tutularak karın duvarı kaldırılır ve insüflatöre bağlı ve gaz akımı açık olan Veress iğnesi ile 90° açıyla dik olarak karın içine girilir. Veress iğnesinin ucu batın duvarını 2 cm geçecek şekilde ilerletilmelidir. Veress iğnesinin ucu batın içinde hareket ettirilmez. Veress iğnesi girildikten sonra karın içi basıncının 10 mm altında olması karın içine girildiğini göstermektedir. Göbek deliğinden primer port karın içi basıncı 25 mm Hg olduğunda yerleştirilir. Primer port 90° dik açı ile karın duvarın sokulur ve ucu karın duvarını geçince daha fazla ilerletilmez. Primer port ile karın içinde görüntü sağlandığında giriş yeri ve 360° tüm karın içi kontrol edilir. Veress iğnesi giriş yeri olan geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgularda sol üst kadranda Palmer noktası kullanılabilir. Cerrahi sırasında karın için basıncı 12-15 mm Hg düzeyinde tutulmalıdır. Sağ ve sol alt kadran portları yerleştirilirken lateral umbilikal kıvrım içinde yer alan inferior epigastrik damarlar optik gözlem altında olmalıdır. Suprapubik bölgeye simfizis pubis üzerine 10 mm port yerleştirilebilir. Port yerleşim yerleri planlanan cerrahi ve cerrahın tercihine göre değişiklik gösterebilir
Hasta dik Tredelenburg pozisyonuna alınır. Barsaklar üst batına mobilize edilir. Bu dönemde cerrahinin laparoskopik yolla yapılıp yapılamayacağının kararı verilmelidir.
Histerektomi öncesinde üreterlerin bulunması cerrahinin daha güvenle yapılmasını sağlar. Uterus anteversiyon konumuna getirilerek üreterler pelvise girdikleri yerde intraperitoneal olarak izlenebilir. Round ligament ultrasonik koagülasyon makası, bipolar elektrokoagülasyon sistemleri ya da bipolar koterizasyon kullanılarak tam tabaka tutulur ve ayrılır. Round ligament traksiyona alınarak infundibulopelvik ligament lateral kısmına paralel yapılan kesi ile retroperitoneal alana girilerek üreter diseksiyonu yapılabilir. İnfundibulopelvik ligament altındaki pencere açılır ve izole edilir. İnfundibulopelvik ligament vasküler pedikülü ultrasonik koagülasyon makası, bipolar electrocerrahi sistemleri ya da bipolar koagülasyon kullanılarak üreter görüldükten sonra kesilerek ayrılır. Adneksler korunacak şekilde histerektomi yapılacaksa utero-ovarian ligament vasküler pedikülün aynı enerji yöntemleri kullanılarak kesilip ayrılması gerşekleştirilir. Broad ligament ön yaprağına vezikouterin kıvrım boyunca kesi yapılarak mesane uterus alt segmentinden ayrılır. Mesane flebi dikkatli şekilde oluşturulmalı hangi enerji yöntemi kullanılırsa kullanılsın termal hasar en az olacak şekilde davranılmalıdır. Keskin ve künt diseksiyon ile mesane alt uterin segment, serviks ve üst vajenden ayrılır.
Bundan sonraki adım uterin damarların ortaya çıkartılmasıdır. Broad ligament peritonu açılarak uterin damarlar izole edilir. Üreter ile uterin damarların ilişkisi gözden geçirilir. Uterin arterler ultrasonik koagülasyon makası, bipolar electrocerrahi sistemleri ya da bipolar koagülasyon koterizasyon kullanılarak kesilir. Her üç yöntemin de birbirlerine üstünlükleri yoktur.6 Uterin arterlerin bağlanması intrakorporeal dikiş ile de yapılabilir. Uterus antefleksiyona getirilerek uterosakral ligamentler ultrasonik koagülasyon makası, bipolar elektrocerrahi sistemleri ya da bipolar koterizasyon ile ayrılır. Bu işlem sırasında rektum ve üretere hasar vermekten kaçınılmalıdır. Vajinal-servikal bileşke bulunarak anterior kolpotomi yapılır ve insizyon posteriora doğru genişletilir. Kolpotomi harmonik makas aktif ucu ya da monopolar koterizasyon ile yapılabilir. Harmonik makas aktif ucu forniksteki metal manipülatör kısmına çarparsa aktif ucun bozulma olasılığı vardır. Tek dişli alet ile serviks tutularak manipülatör ile birlikte karın dışına çıkarılır. Vajen içine uygun büyüklükte tampon eldiven içinde yerleştirilerek pnömoperitoneum yeniden sağlanır. Vajen tepesi intrakorporeal olarak uterosakral ligamenti içine alan derin sütürlerle separe olarak kapatılır. Vajen tepesinde minimal termal enerji kullanılmalıdır. Kolpotomi ve uterosakral ligamentin ayrılması sırasında kullanılan monopolar aletin uç kısmı ve ultrasonik koagülasyon makasın uç kısmı ve distal 7 cm kısmı çok fazla ısınabilir; mesane, üreter ve barsaklar ile temastan kaçınılmalı ve enerji kaynağı olarak kullanılan aletler sürekli optik gözlem altında karın içinde dikkatli şekilde hareket ettirilmelidir. Vajen tepesi sıvı ile yıkanarak kanama kontrolü yapılır. Bipolar koterizasyon ile yapılan hemostaz işlemlerinde lateral termal hasar oluşabileceği için üretere yakın bipolar koagülasyon yapılmamalıdır. Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra direkt gözlem altında portlar çıkarılır. Port deliklerinden 10 mm çapındaki fasya defektleri ve çok kullanılan ya da genişleyen 5 mm fasya defektleri geç eriyen sütürler ile kapatılmalıdır.
Cerrahiden sonraki dönemde hastalarda daha az ağrı olmakta ve analjezi gereksinimleri daha az olmaktadır. Cerrahi sonrası ileus daha kısa sürer ve daha erken normal diyet başlanabilir. Hastanede kalış süresi daha kısa olmaktadır.6
KOMPLİKASYONLAR
Laparoskopik histerektomiye özgü birtakım komplikasyonlar vardır. Veress iğnesi ile karına ilk girişte büyük damar ve barsak hasarı ortaya çıkabilir. Veress iğnesi karın duvarına dik açı ile girilmeli, iğne karın duvarı kalınlığını en fazla 2 cm geçmeli ve karın içinde hareket ettirilmemelidir. Yan trokar girişlerinde derin inferior epigastrik damarlar hasar görebilir. Kanamayı durdurmak için karın duvarına laparoskopik yolla dikiş atılması gerekebilir. Umbilikustan ilk port girişinde barsak yaralanması ortaya çıkabilir. Sol üst kadrandan (Palmer noktası) port yerleştirilen geniş bir olgu serisinde umbilikal adezyon prevalansı şu şekilde bildirilmiştir:
Geçirilmiş cerrahisi olmayan olgularda %0.68
Geçirilmiş laparoskopik cerrahisi olanlarda %1.6
Geçirilmiş Pfannensitiel kesisi olanlarda %19.8
Geçirilmiş orta hat kesisi olanlarda %51.715
Vajen tepesi ayrılması laparoskopik histerektomi sonrasında abdominal ve vajinal yola göre daha sık ortaya çıkmaktadır; 7286 histerektomiyi içeren bir seride total laparoskopik histerektomide %4.9, vajinal histerektomide %0.29 ve abdominal histerektomide %0.12 olarak bildirilmiştir.16 Vajen tepesinde minimal termal enerji kullanılarak uygun hemostaz yapılmalıdır. Vajen tepesi uterosakral ligamenti içine alan derin sütürler ile kapatılmalıdır.
Laparoskopik histerektomiye başlamadan önce üreter trasesi intraperitoneal ya da retroperitoneal yöntem ile ortaya konmalıdır. Üreter yakınında enerji kaynakları çok dikkatli şekilde kullanılmalı ve sıcak olan alet uçları ile üreter teması önlenmelidir. Ultrasonik koagülasyon makası kullanımına bağlı sigmoid kolon hasarı bildirilmiştir.17 Monopolar ve ultrasonik koagülasyon makası gibi uç noktasında ve izole edilmemiş distal kısımlarında sıcaklık çok yüksek olabilecek olan aletler karın içinde sürekli optik gözlem altında hareket ettirilmeli ve barsak, major damar, üreter ve mesane ile temasından kaçınılmalıdır.
Mesane hasarı riski laparoskopik histerektomide vajinal ve abdominal histerektomi ile karşılaştırıldığında anlamlı yüksek bulunmuştur.18 Benign nedenle histerektomi yapılan 839 olgunun hepsine sistoskopi yapılmış ve %2.9 mesane, %1.8 üreter hasarı saptanmıştır ve bu hasarın %75’i sadece sistoskopi ile tanı almıştır.
Laparoskopik histerektomi sırasında fark edilmeyen mesane perforasyonları oluşabilir. Cerrahi işlem bitiminde her olguda özellikle vajen tepesine derin dikişler atılmışsa mesaneden dikiş geçip geçmediğini ve mesane içindeki üreter orifislerinden jet idrar akımını sistoskopi ile görmek yararlı olacaktır. Mesane bütünlüğü metilen mavisi mesane içine verilerek de kontrol edilebilir.19
Cerrahi işlem bittikten sonra 10 mm port yerleri ve çok kullanılan ya da genişleyen 5 mm port yerlerinin fasya defektleri kapatılmalıdır. Nezhat ve arkadaşlarının20 5300 olguyu içeren geniş bir serisinde insizyonel herni riski %0.2 olarak bildirilmiştir. Bu seride 7 olguda omentum, 4 olguda barsak hem 10 mm hem de 5 mm port yerlerinden fıtıklaşmıştır. Port yeri herni riskini arttıran faktörler port deliğinin çok fazla manipülasyonu, materyal çıkartılırken fasyanın gerilmesi ve fasya defektinin kapatılmamasıdır.
Trokar yeri metastazı riski endobag kullanımı ve gereğinde trokar yerinin tam tabaka eksizyonu ile azaltılabilmektedir. İleri evre olgulardaki geniş seride trokar yeri metastazı riski %0.64 bulunmuştur. Trokar yeri metastazı malign assit ve peritonitis karsinomatoza olan olgularda ortaya çıkmaktadır.21
SONUÇ
Laparoskopik histerektomi kullanımı jinekolojik onkoloji olgularında artmaktadır. Bu cerrahi işlemin temel basamakları aynıdır ve uygun eğitim programları ile laparoskopik beceriler ve dikiş atma teknikleri geliştirilebilir.22 Maliyet analizlerinde hastanede kalma süresinin kısalması maliyeti azaltmakta, ancak tek kullanımlık aletlerin fazla kullanılması maliyeti artırmaktadır.23
KAYNAKLAR
Childers JM, Surwit EA. Combined laparoscopic and vajinal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer Gynecol Oncol 1992; 45: 46-51
Olive DL, Parker WH. The AAGL classification system for laproscopic hysterectomy. Classification Committee of the American Association of Gynecologic Laparoscopists J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:9-15
Obermair A, Monolitsas TP. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hsyterectomy for obese women with endometrial cancer In J Gynecol Cancer 2005;15:319-324
Eltabbakh GH, Shamanki MI. Hysterectomy for obese women with endometrial cancer: Laparoscopy or laparotomy? Gynecol Oncol 2000;78:329-335
Yu CK, Cutner A. Total laparoscopic hysterectomy as a primary surgical treatment for endometrial cancer in morbidly obese women BJOG 2005;112:115-117
Sokol AL, Gren IC. Laparoscopic hysterectomy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2009;52:304-312
Gerges FJ, Kanazi GE. Anesthesia for laparoscopy: a review. J Clin Anesth 2006;18:67-78
Kehoe SM, Levine DA, Abu-Rustum NR. Total laparoscopic hysterectomy In: Ed. Covens AL, Kupets R. Laparoscopic surgery for Gynecologic Oncology McGraw Hill 2009;9-27
Newcomb WL, Hope WW, Schmeizer TM. Comparison of blood vessel sealing among new electrosurgical and ultrasonic devices. Surg Endosc 2009;23:90-96
Kim JS, Hattori R, Yamamoto T. How can we safely use ultrasonic laparoscopic coagulating shears? Int J Urol 2010;17:377-381
Ott De, Moss E. Aerosol exposure from an ultrasonically activated (harmonic) device. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;1:29-37
Querleu D, Leblanc E. Audit of preoperative and early complications of laparoscopic lymph node dissection in 1000 gynecologic cancer patients. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1287-1292
Phing SV. Anesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the Trendelenburg position. Anaesth Intensive Care 2007;35:281-285
Varma R, Gupta JK. Laparoscopic entry techniques: Clinical guideline, national survey, and medicolegal ramifications. Surg Endosc 2008;22:2686-2697
Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertil Steril 2000;73:631-635
Hur HC, Guido RS, Mansuria SM. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehishence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:311-317
Atwwad JT, Isaacson K. The harmonic scalpel and intraoperative complications. Obstet Gynecol 1996;88:718-720
Johnson N, Barlow D, Lethaby A. Methods of hysterectomy: systematic view and meta-analysis of randomised trials BMJ 2005;330:1478-1420
Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol 2009;113:6-10
Nezhat C, Nezhat F, Seidman DS. Incisional hernias after operative laparoscopy. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1997;7:111-115
Abu-Rustum NR. Subcutaneous tumor implantation after laparoscopic procedures in women with malignant disease. Obstet Gynecol 2004;103:480-487
Garrett AJ. Total laparoscopic hysterectomy: The Brisbane learning curve ANZOG 2007;47:65-69
Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease Obstet Gynecol 2008;111:753-767