Bekleyiniz...

Laparoskopik (Rahim alınması) Histerektomi

Mi­ni­mal in­va­ziv cer­ra­hi ji­ne­ko­lo­ji­de uzun yıl­lar­dan be­ri kul­la­nıl­mak­ta­dır ve 1990’lı yıl­lar­dan son­ra ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji ala­nı­na gir­miş­tir. İlk kez 1992 yı­lın­da en­do­met­ri­um kan­se­rin­de la­pa­ros­ko­pik yol­la pel­vik ve pa­ra-aor­tik len­fa­de­nek­to­mi bil­di­ril­miş­tir.1 Yıl­lar için­de ye­ni ge­li­şen ener­ji mo­da­li­te­le­ri ile ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji cer­ra­hi­si gü­ven­le la­pa­ros­ko­pik yol­la ya­pı­la­bi­lir ha­le gel­miş­tir. La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ser­viks, en­do­met­ri­um ve over kan­ser­le­rin­de ye­ri olan bir cer­ra­hi iş­lem­dir. La­pa­ros­ko­pik yol­la ya­pı­lan cer­ra­hi son­ra­sı iş­lem sü­re­si açık cer­ra­hi­ye gö­re da­ha uzun sür­mek­te, an­cak cer­ra­hi son­ra­sı da­ha az ağ­rı, da­ha kı­sa has­ta­ne­de kal­ma sü­re­si ve bar­sak iş­lev­le­ri­nin da­ha hız­lı ge­ri dön­me­si or­ta­ya çık­mak­ta­dır.

SI­NIF­LA­MA

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de ta­nım ola­rak ute­rin ar­ter­ler la­pa­ros­ko­pik yol­la bağ­la­nır. Va­ji­nal mu­ko­za va­ji­nal yol­dan ka­pa­tı­la­bi­lir. 1989 yı­lın­da ta­nım­la­nan la­pa­ros­ko­pik-asis­te va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de ro­und li­ga­ment­ler ve ad­neks da­mar­la­rı la­pa­ros­ko­pik yol­la bağ­la­nır; ute­rin ar­ter­ler va­ji­nal yol­dan bağ­la­na­cak şe­kil­de va­ji­nal his­te­rek­to­mi ya­pı­lır. To­tal la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de tüm in­tra­pe­ri­to­ne­al li­ga­ment­ler ve vas­kü­ler pe­di­kül­ler la­pa­ros­ko­pik yol­la bağ­la­nır ve va­ji­nal cer­ra­hi uy­gu­lan­maz. La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi Tab­lo 97-1’de gös­te­ril­di­ği gi­bi sı­nıf­lan­dı­rıl­mak­ta­dır.2

HAS­TA SE­Çİ­Mİ

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de uy­gun has­ta se­çi­mi çok önem­li bir ko­nu­dur. Bu ka­ra­rı ver­me­de has­ta­nın ya­şı, ön­ce­ki ge­çi­ril­miş cer­ra­hi gi­ri­şim­le­ri ve vü­cut ağır­lı­ğı dik­ka­te alın­ma­lı­dır. Tek ba­şı­na obe­zi­te la­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi için kon­tren­di­kas­yon de­ğil­dir.3-5 Obez has­ta­lar­da ba­tı­na ilk gi­riş­te, ba­tın için­de bar­sak­la­rın ekar­te edil­me­sin­de ve uzun sü­re­li Tren­de­len­burg po­zis­yo­nu sağ­lan­ma­sın­da so­run­lar­la kar­şı­la­şı­la­bi­lir. An­cak obez ol­gu­lar­da la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ile da­ha az ya­ra ye­ri en­fek­si­yo­nu or­ta­ya çık­mak­ta­dır.3,4

Mer­kez­ler ara­sın­da de­ği­şen uy­gu­la­ma­lar ol­ma­sı­na rağ­men la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­nin li­te­ra­tür­de ta­rif edi­len te­mel ba­sa­mak­la­rı ay­nı­dır.6 Anes­te­zi açı­sın­dan la­pa­ros­ko­pik yol­la gi­ri­şi­min ke­sin kon­tren­di­kas­yon­la­rı şok du­ru­mu, art­mış in­trak­ra­ni­al ba­sınç, cid­di myo­pi ya da re­ti­nal de­kol­man du­rum­la­rı­dır. Bül­löz am­fi­zem ya da spon­tan pnö­mo­to­raks öy­kü­sü re­la­tif kon­tren­di­kas­yon oluş­tur­mak­ta­dır.7

Ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji cer­ra­hi­sin­de ute­rus par­ça­lan­ma­dan ba­tın dı­şı­na alın­ma­lı­dır. Bu yüz­den la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ka­ra­rı ver­me­de ute­rus bü­yük­lü­ğü önem­li­dir. Alt ute­rin seg­ment 8 cm’den ge­niş olan ol­gu­lar­da la­te­ral di­sek­si­yon zor ola­ca­ğı için ve mor­se­li­zas­yon ya­pıl­ma­dan ute­rus va­ji­nal yol­la çı­kar­tı­la­ma­ya­ca­ğı için la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ya­pıl­ma­ma­lı­dır.8

Cer­ra­hi iş­lem ön­ce­sin­de me­ka­nik bar­sak ha­zır­lı­ğı, uy­gun an­ti­bi­yo­tik ve dü­şük mo­le­kül ağır­lık­lı he­pa­rin pro­fi­lak­si­si ya­pıl­ma­lı­dır. Has­ta­ya cer­ra­hi iş­lem hak­kın­da ay­rın­tı­lı bil­gi ve­ril­me­li, açık cer­ra­hi­ye dön­me ola­sı­lı­ğı ol­du­ğu an­la­tıl­ma­lı ve has­ta­nın ya­zı­lı bil­gi­len­di­ril­miş ona­yı alın­ma­lı­dır.

CER­RA­Hİ TEK­NİK

La­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi bir­çok cer­ra­hi ale­tin kul­la­nıl­dı­ğı ve cer­ra­hi eki­bin uyum için­de ça­lış­ma­sı­nı ge­rek­ti­ren bir yön­tem­dir. Ka­me­ra, ışık kay­na­ğı, in­süf­las­yon ci­ha­zı, el ma­ni­pü­las­yon alet­le­ri, di­kiş alet­le­ri, ka­rın içi­ne sı­vı ver­me ve al­ma sis­te­mi, bi­po­lar elek­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ve ute­rin ma­ni­pu­la­tör iş­lem ön­ce­si göz­den ge­çi­ril­me­li­dir.

La­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi­de­ki en bü­yük ge­liş­me gü­ve­ni­lir he­mos­taz sağ­la­yan bi­po­lar elek­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri­nin ge­liş­ti­ril­miş ol­ma­sı­dır. Ko­agü­las­yon ve kes­me için ‘Har­mo­nic she­ars’ (Et­hi­con, En­do-sur­gery, ABD) 5 mm bo­yu­tun­da olan mo­de­li ve “Li­ga­Su­re” (Val­ley­lab, ABD) 5 ve 10 mm bo­yut­la­rın­da olan mo­del­le­ri ve En­Se­al 5 mm (SurgRx, Red­wo­od City, CA) sis­te­mi kul­la­nı­la­bi­lir. Ye­di mm al­tın­da­ki da­mar­la­rın ok­lüz­yo­nun­da 5 mm ça­pın­da­ki Li­ga­Su­re ve En­Se­al et­ki­li ve gü­ven­li­dir. Bi­po­lar ko­agülas­yon­da ter­mal ya­yı­lım 13 mm’ye ka­dar çı­ka­bi­lir­ken bu ye­ni bi­po­lar ener­ji sis­tem­le­rin­de ter­mal ya­yı­lım dü­şük­tür.9 Elek­tro­ko­te­ri­zas­yon­da elek­trik gü­cü di­rekt ola­rak ısı­ya çev­ri­le­rek et­ki et­mek­te iken ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ci­haz­la­rın­da elek­trik gü­cü tu­tu­lan do­ku­da ul­tra­so­nik ses dal­ga­la­rı lo­ka­li­ze mik­ro­vib­ras­yon­la­ra çev­ril­mek­te ve bu vib­ras­yon­lar da­ha dü­şük ısı­lar­da tran­sek­si­yon ve ko­agülas­yon oluş­tur­mak­ta­dır; 5 mm’ye ka­dar olan da­mar­la­rın ok­lüz­yo­nu­nu sağ­lar. Has­ta­dan elek­trik akı­mı geç­me­mek­te­dir. Uzun sü­re­li kul­la­nım­da ak­tif olan ve ol­ma­yan uç­ta çok yük­sek ısı de­ğer­le­ri or­ta­ya çık­mak­ta­dır. Risk­li olan du­rum ter­mal ha­sa­rın cer­ra­hi sı­ra­sın­da mak­ros­ko­pik ola­rak gö­rü­le­me­me­si­dir. Üre­ter gi­bi önem­li or­gan­la­rın ya­nın­da dü­şük dü­zey­ler­de (güç dü­ze­yi 3) ça­lı­şıl­ma­lı ve di­ğer or­gan­lar­da güç dü­ze­yi 4 üze­rin­de ça­lı­şıl­ma­ma­lı ve 5 sa­ni­ye­den uzun sü­re­li uy­gu­la­ma ya­pıl­ma­ma­lı­dır. Mak­si­mum güç­te 5 sa­ni­ye­den faz­la ve or­ta güç­te 10 sa­ni­ye kul­la­nım­da ak­tif olan ve ol­ma­yan uç çev­re­sin­de­ki do­ku­da dik­kat­li olun­ma­lı­dır ve uzun sü­re­li uy­gu­la­ma son­ra­sın­da uç sı­cak ola­ca­ğı için künt di­sek­si­yon ya­pıl­ma­ma­lı­dır.10 Ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı kul­la­nıl­dık­tan son­ra so­lu­num yo­lu ile alı­na­bi­le­cek bi­o-ae­ro­sol mad­de­ler oluş­mak­ta­dır. Ba­tın için­de­ki du­ma­nın bo­şal­tıl­ma­sı için özel sis­tem­ler oluş­tu­rul­ma­lı ve en­fek­si­yöz ola­bi­le­cek kan ve kan ürün­le­ri ile bi­o-ae­ro­sol­le­ri ile olan te­mas fil­tre mas­ke­le­ri ile ön­len­me­li­dir.11

En­dot­ra­ke­al anes­te­zi son­ra­sı has­ta dor­sal li­to­to­mi po­zis­yo­nun­da ma­sa­ya alı­nır. Her iki kol has­ta­nın ya­nı­na yer­leş­ti­ri­lir. Oro­gas­trik ya da na­zo­gas­trik tüp ile mi­de de­kom­pres­yo­nu sağ­la­nır. Ba­cak­lar ma­sa­ya yer­leş­ti­ri­lir­ken pe­ro­ne­al si­nir ba­sı­sı ol­ma­ma­sı­na dik­kat edil­me­li­dir.

Dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da has­ta­nın kay­ma­sı­nı ön­le­yen omuz des­tek­le­ri dik­kat­li­ce yer­leş­ti­ri­lir. Dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da kol­lar ab­duk­si­yon­da iken omuz des­te­ği­ne bağ­lı ge­li­şen bra­ki­al plek­sus ha­sarı bil­di­ril­miş­tir.12 Dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da san­tral ve­nöz ba­sınç ar­tar, ak­ci­ğer hac­mi aza­lır, ha­va­yo­lu ven­ti­las­yon ba­sın­cı ar­tar, in­trak­ra­ni­al ve in­tra­okü­lar ba­sınç­lar yük­se­lir. Uzun sü­re­li hi­po­tan­si­yon ve cer­ra­hi sı­ra­sın­da çok faz­la sı­vı ve­ril­me­si du­rum­la­rın­da dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nu­na bağ­lı göz içi do­la­şım bo­zu­la­bi­lir. Ay­rı­ca dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da üst vü­cut, dil ve yüz­de ve­nöz dis­tan­si­yon ge­li­şir. Eks­tu­bas­yon son­ra­sı la­rinks öde­mi­ne bağ­lı so­lu­num yet­mez­li­ği bil­di­ril­miş­tir.13

Has­ta, iyod aler­ji­si ve ti­ro­id has­ta­lı­ğı yok­sa po­vi­den-iyod komp­lek­si ile bo­ya­nır ve uy­gun şe­kil­de ör­tü­lür. Üret­ra­ya ste­ril Fo­ley ka­te­ter yer­leş­ti­ri­lir. Ute­rus ma­ni­pu­las­yo­nu için de­ği­şik ute­rin ma­ni­pü­la­tör­ler kul­la­nı­la­bi­lir. Çok de­ği­şik mo­del­le­ri olan ute­rin ma­ni­pü­la­tör­le­re bir ör­nek RU­MI ma­ni­pu­la­tör ve Koh kol­po­to­mi­zer (Coo­per­sur­gi­cal, ABD) sis­te­mi­dir. Sis­te­min dört par­ça­sı var­dır: ute­rus içi­ne gi­ren ve için­de ba­lon olan uç, ser­viks ge­çen ve for­nik­se yer­le­şen me­tal par­ça, va­jen­de şi­şen kol­po-pnö­mo-ok­lu­der ve ute­rus ver­si­yo­nu sağ­la­yan el ile tu­tu­lan kı­sım. Ute­rus içi­ne gi­ren uç ve kol­po-pnö­mo-ok­lu­der tek kul­la­nım­lık şe­kil­de bu­lun­mak­ta­dır. Ute­rus içi­ne gi­ren ve için­de ba­lon olan uç 6 cm, 8 cm ve 10 cm ola­rak üç uzun­luk­ta bu­lu­nur. Ser­vik­se ge­çen ve for­nik­se yer­le­şen me­tal par­ça­nın 3 cm, 3.5 cm ve 4 cm ça­pın­da üç bo­yu­tu var­dır. Ser­viks tek diş­li alet ile tu­tul­duk­tan son­ra his­te­ro­met­ri ile uy­gun uzun­luk­ta­ki uç be­lir­le­nir. Uy­gun uç ve for­nik­se yer­leş­ti­ri­le­cek me­tal par­ça se­çi­le­rek sis­tem ute­ru­sa yer­leş­ti­ri­lir. Bu sis­tem­de ute­rus için­de ve va­jen­de ay­rı ay­rı şi­şi­ri­len iki ba­lon var­dır. Ute­rus için­de­ki ba­lon 2 cc ve va­jen için­de­ki ba­lon 60 mL sı­vı ile şi­şi­ri­lir. El kıs­mı sa­at yö­nün­de ve sa­at yö­nü ter­sin­de çev­ri­le­rek ute­ru­sun an­te­ver­si­yon ve ret­ro­ver­si­yo­nu sağ­la­nır. Va­jen­de­ki ba­lon kol­po­to­mi son­ra­sı pnö­mo­pe­ri­oto­ne­rum kay­bı­nı ön­ler. For­nik­se yer­le­şen me­tal par­ça kol­po­to­mi sı­ra­sı­nda va­ji­nal for­niks­le­rin be­lir­len­me­si­ni ko­lay­laş­tır­mak­ta­dır.14

Cer­ra­hi ekip iki cer­rah, ka­me­ra asis­ta­nı, ute­ru­su va­ji­nal ola­rak ma­ni­pü­le eden asis­tan ve cer­ra­hi hem­şi­re­sin­den olu­şur. Port yer­le­şi­mi için sim­fizis pu­bis, ili­ak çı­kın­tı ve um­bi­li­kus önem­li ya­pı­la­rı oluş­tu­rur. Ve­ress iğ­ne­si gir­me­den ön­ce mi­de ve me­sa­ne­nin boş ol­du­ğun­dan emin olun­ma­lı ve has­ta ma­sa­da nötr po­zis­yo­na alın­ma­lı­dır. Gö­bek de­li­ği içi­ne 10 mm ke­si ya­pı­lır. Ça­ma­şır pens­le­ri ile gö­bek de­li­ği her iki ya­nın­dan tu­tu­la­rak ka­rın du­va­rı kal­dı­rı­lır ve in­süf­la­tö­re bağ­lı ve gaz akı­mı açık olan Ve­ress iğ­ne­si ile 90° açıy­la dik ola­rak ka­rın içi­ne gi­ri­lir. Ve­ress iğ­ne­si­nin ucu ba­tın du­va­rı­nı 2 cm ge­çe­cek şe­kil­de iler­le­til­me­li­dir. Ve­ress iğ­ne­si­nin ucu ba­tın için­de ha­re­ket et­ti­ril­mez. Ve­ress iğ­ne­si gi­ril­dik­ten son­ra ka­rın içi ba­sın­cı­nın 10 mm al­tın­da ol­ma­sı ka­rın içi­ne gi­ril­di­ği­ni gös­ter­mek­te­dir. Gö­bek de­li­ğin­den pri­mer port ka­rın içi ba­sın­cı 25 mm Hg ol­du­ğun­da yer­leş­ti­ri­lir. Pri­mer port 90° dik açı ile ka­rın du­va­rı­n so­ku­lur ve ucu ka­rın du­va­rı­nı ge­çin­ce da­ha faz­la iler­le­til­mez. Pri­mer port ile ka­rın için­de gö­rün­tü sağ­lan­dı­ğın­da gi­riş ye­ri ve 360° tüm ka­rın içi kon­trol edi­lir. Ve­ress iğ­ne­si gi­riş ye­ri olan ge­çi­ril­miş ab­do­mi­nal cer­ra­hi­si olan ol­gu­lar­da sol üst kad­ran­da Pal­mer nok­ta­sı kul­la­nı­la­bi­lir. Cer­ra­hi sı­ra­sın­da ka­rın için ba­sın­cı 12-15 mm Hg dü­ze­yin­de tu­tul­ma­lı­dır. Sağ ve sol alt kad­ran port­la­rı yer­leş­ti­ri­lir­ken la­te­ral um­bi­li­kal kıv­rım için­de yer alan in­fe­ri­or epi­gas­trik da­mar­lar op­tik göz­lem al­tın­da ol­ma­lı­dır. Sup­ra­pu­bik böl­ge­ye sim­fizis pu­bis üze­ri­ne 10 mm port yer­leş­ti­ri­le­bi­lir. Port yer­le­şim yer­le­ri plan­la­nan cer­ra­hi ve cer­ra­hın ter­ci­hi­ne gö­re de­ği­şik­lik gös­te­re­bi­lir

Has­ta dik Tre­de­len­burg po­zis­yo­nu­na alı­nır. Bar­sak­lar üst ba­tı­na mo­bi­li­ze edi­lir. Bu dö­nem­de cer­ra­hi­nin la­pa­ros­ko­pik yol­la ya­pı­lıp ya­pı­la­ma­ya­ca­ğı­nın ka­ra­rı ve­ril­me­li­dir.

His­te­rek­to­mi ön­ce­sin­de üre­ter­le­rin bu­lun­ma­sı cer­ra­hi­nin da­ha gü­ven­le ya­pıl­ma­sı­nı sağ­lar. Ute­rus an­te­ver­si­yon ko­nu­mu­na ge­ti­ri­le­rek üre­ter­ler pel­vi­se gir­dik­le­ri yer­de in­tra­pe­ri­to­ne­al ola­rak iz­le­ne­bi­lir. Ro­und li­ga­ment ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elek­tro­ko­agülas­yon sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­te­ri­zas­yon kul­la­nı­la­rak tam ta­ba­ka tu­tu­lur ve ay­rı­lır. Ro­und li­ga­ment trak­si­yo­na alı­na­rak in­fun­di­bu­lo­pel­vik li­ga­ment la­te­ral kıs­mı­na pa­ra­lel ya­pı­lan ke­si ile ret­ro­pe­ri­to­ne­al ala­na gi­ri­le­rek üre­ter di­sek­si­yo­nu ya­pı­la­bi­lir. İn­fun­di­bu­lo­pel­vik li­ga­ment al­tın­da­ki pen­ce­re açı­lır ve izo­le edi­lir. İn­fun­di­bu­lo­pel­vik li­ga­ment vas­kü­ler pe­di­kü­lü ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elec­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­agülas­yon kul­la­nı­la­rak üre­ter gö­rül­dük­ten son­ra ke­si­le­rek ay­rı­lır. Ad­neks­ler ko­ru­na­cak şe­kil­de his­te­rek­to­mi ya­pı­la­cak­sa ute­ro-ova­ri­an li­ga­ment vas­kü­ler pe­di­kü­lün ay­nı ener­ji yön­tem­le­ri kul­la­nı­la­rak ke­si­lip ay­rıl­ma­sı ger­şek­leş­ti­ri­lir. Bro­ad li­ga­ment ön yap­ra­ğı­na ve­zi­ko­ute­rin kıv­rım bo­yun­ca ke­si ya­pı­la­rak me­sa­ne ute­rus alt segmen­tin­den ay­rı­lır. Me­sa­ne fle­bi dik­kat­li şe­kil­de oluş­tu­rul­ma­lı han­gi ener­ji yön­te­mi kul­la­nı­lır­sa kul­la­nıl­sın ter­mal ha­sar en az ola­cak şe­kil­de dav­ra­nıl­ma­lı­dır. Kes­kin ve künt di­sek­si­yon ile me­sa­ne alt ute­rin seg­ment, ser­viks ve üst va­jen­den ay­rı­lır.

Bun­dan son­ra­ki adım ute­rin da­mar­la­rın or­ta­ya çı­kar­tıl­ma­sı­dır. Bro­ad li­ga­ment pe­ri­to­nu açı­la­rak ute­rin da­mar­lar izo­le edi­lir. Üre­ter ile ute­rin da­mar­la­rın iliş­ki­si göz­den ge­çi­ri­lir. Ute­rin ar­ter­ler ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elec­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­agülas­yon ko­te­ri­zas­yon kul­la­nı­la­rak ke­si­lir. Her üç yön­te­min­ de bir­bir­le­ri­ne üs­tün­lük­le­ri yok­tur.6 Ute­rin ar­ter­le­rin bağ­lan­ma­sı in­tra­kor­po­re­al di­kiş ile de ya­pı­la­bi­lir. Ute­rus an­tef­lek­si­yo­na ge­ti­ri­le­rek ute­ro­sak­ral li­ga­ment­ler ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elek­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­te­ri­zas­yon ile ay­rı­lır. Bu iş­lem sı­ra­sın­da rek­tum ve üre­te­re ha­sar ver­mek­ten ka­çı­nıl­ma­lı­dır. Va­ji­nal-ser­vi­kal bi­leş­ke bu­lu­na­rak an­te­ri­or kol­po­to­mi ya­pı­lır ve in­siz­yon pos­te­rio­ra doğ­ru ge­niş­le­ti­lir. Kol­po­to­mi har­mo­nik ma­kas ak­tif ucu ya da mo­no­po­lar ko­te­ri­zas­yon ile ya­pı­la­bi­lir. Har­mo­nik ma­kas ak­tif ucu for­niks­te­ki me­tal ma­ni­pü­la­tör kıs­mı­na çar­par­sa ak­tif ucun bo­zul­ma ola­sı­lı­ğı var­dır. Tek diş­li alet ile ser­viks tu­tu­la­rak ma­ni­pü­la­tör ile bir­lik­te ka­rın dı­şı­na çı­ka­rı­lır. Va­jen içi­ne uy­gun bü­yük­lük­te tam­pon el­di­ven için­de yer­leş­ti­ri­le­rek pnö­mo­pe­ri­to­ne­um ye­ni­den sağ­la­nır. Va­jen te­pe­si in­tra­kor­po­re­al ola­rak ute­ro­sak­ral li­ga­men­ti içi­ne alan de­rin sü­tür­ler­le se­pa­re ola­rak ka­pa­tı­lır. Va­jen te­pe­sin­de mi­ni­mal ter­mal ener­ji kul­la­nıl­ma­lı­dır. Kol­po­to­mi ve ute­ro­sak­ral li­ga­men­tin ay­rıl­ma­sı sı­ra­sın­da kul­la­nı­lan mo­no­po­lar ale­tin uç kıs­mı ve ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sın uç kıs­mı ve dis­tal 7 cm kıs­mı çok faz­la ısı­na­bi­lir; me­sa­ne, üre­ter ve bar­sak­lar ile te­mas­tan ka­çı­nıl­ma­lı ve ener­ji kay­na­ğı ola­rak kul­la­nı­lan alet­ler sü­rek­li op­tik göz­lem al­tın­da ka­rın için­de dik­kat­li şe­kil­de ha­re­ket et­ti­ril­me­li­dir. Va­jen te­pe­si sı­vı ile yı­ka­na­rak ka­na­ma kon­tro­lü ya­pı­lır. Bi­po­lar ko­te­ri­zas­yon ile ya­pı­lan he­mos­taz iş­lem­le­rin­de la­te­ral ter­mal ha­sar olu­şa­bi­le­ce­ği için üre­te­re ya­kın bi­po­lar ko­agülas­yon ya­pıl­ma­ma­lı­dır. Cer­ra­hi iş­lem ta­mam­lan­dık­tan son­ra di­rekt göz­lem al­tın­da port­lar çı­ka­rı­lır. Port de­lik­le­rin­den 10 mm ça­pın­da­ki fas­ya de­fekt­le­ri ve çok kul­la­nı­lan ya da ge­niş­le­yen 5 mm fas­ya de­fekt­le­ri geç eri­yen sü­tür­ler ile ka­pa­tıl­ma­lı­dır.

Cer­ra­hi­den son­ra­ki dö­nem­de has­ta­lar­da da­ha az ağ­rı ol­mak­ta ve anal­je­zi ge­rek­si­nim­le­ri da­ha az ol­mak­ta­dır. Cer­ra­hi son­ra­sı ile­us da­ha kı­sa sü­rer ve da­ha er­ken nor­mal di­yet baş­la­na­bi­lir. Has­ta­ne­de ka­lış sü­re­si da­ha kı­sa ol­mak­ta­dır.6

KOMP­Lİ­KAS­YON­LAR

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­ye öz­gü bir­ta­kım komp­li­kas­yon­lar var­dır. Ve­ress iğ­ne­si ile ka­rı­na ilk gi­riş­te bü­yük da­mar ve bar­sak ha­sa­rı or­ta­ya çı­ka­bi­lir. Ve­ress iğ­ne­si ka­rın du­va­rı­na dik açı ile gi­ril­me­li, iğ­ne ka­rın du­va­rı ka­lın­lı­ğı­nı en faz­la 2 cm geç­me­li ve ka­rın için­de ha­re­ket et­ti­ril­me­me­li­dir. Yan tro­kar gi­riş­le­rin­de de­rin in­fe­ri­or epi­gas­trik da­mar­lar ha­sar gö­re­bi­lir. Ka­na­ma­yı dur­dur­mak için ka­rın du­va­rı­na la­pa­ros­ko­pik yol­la di­kiş atıl­ma­sı ge­re­ke­bi­lir. Um­bi­li­kus­tan ilk port gi­ri­şin­de bar­sak ya­ra­lan­ma­sı or­ta­ya çı­ka­bi­lir. Sol üst kad­ran­dan (Pal­mer nok­ta­sı) port yer­leş­ti­ri­len ge­niş bir ol­gu se­ri­sin­de um­bi­li­kal adez­yon pre­va­lan­sı şu şe­kil­de bil­di­ril­miş­tir:

Ge­çi­ril­miş cer­ra­hi­si ol­ma­yan ol­gu­lar­da %0.68
Ge­çi­ril­miş la­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi­si olan­lar­da %1.6
Ge­çi­ril­miş Pfan­nen­si­ti­el ke­si­si olan­lar­da %19.8
Ge­çi­ril­miş or­ta hat ke­si­si olan­lar­da %51.715
Va­jen te­pe­si ay­rıl­ma­sı la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi son­ra­sın­da ab­do­mi­nal ve va­ji­nal yo­la gö­re da­ha sık or­ta­ya çık­mak­ta­dır; 7286 his­te­rek­to­mi­yi içe­ren bir se­ri­de to­tal la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de %4.9, va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de %0.29 ve ab­do­mi­nal his­te­rek­to­mi­de %0.12 ola­rak bil­di­ril­miş­tir.16 Va­jen te­pe­sin­de mi­ni­mal ter­mal ener­ji kul­la­nı­la­rak uy­gun he­mos­taz ya­pıl­ma­lı­dır. Va­jen te­pe­si ute­ro­sak­ral li­ga­men­ti içi­ne alan de­rin sü­tür­ler ile ka­pa­tıl­ma­lı­dır.

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­ye baş­la­ma­dan ön­ce üre­ter tra­se­si in­tra­pe­ri­to­ne­al ya da ret­ro­pe­ri­to­ne­al yön­tem ile or­ta­ya kon­ma­lı­dır. Üre­ter ya­kı­nın­da ener­ji kay­nak­la­rı çok dik­kat­li şe­kil­de kul­la­nıl­ma­lı ve sı­cak olan alet uç­la­rı ile üre­ter te­ma­sı ön­len­me­li­dir. Ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı kul­la­nı­mı­na bağ­lı sig­mo­id ko­lon ha­sa­rı bil­di­ril­miş­tir.17 Mo­no­po­lar ve ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı gi­bi uç nok­ta­sın­da ve izo­le edil­me­miş dis­tal kı­sım­la­rın­da sı­cak­lık çok yük­sek ola­bi­le­cek olan alet­ler ka­rın için­de sü­rek­li op­tik göz­lem al­tın­da ha­re­ket et­ti­ril­me­li ve bar­sak, ma­jor da­mar, üre­ter ve me­sa­ne ile te­ma­sın­dan ka­çı­nıl­ma­lı­dır.

Me­sa­ne ha­sa­rı ris­ki la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de va­ji­nal ve ab­do­mi­nal his­te­rek­to­mi ile kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da an­lam­lı yük­sek bu­lun­muş­tur.18 Be­nign ne­den­le his­te­rek­to­mi ya­pı­lan 839 ol­gu­nun hep­si­ne sis­tos­ko­pi ya­pıl­mış ve %2.9 me­sa­ne, %1.8 üre­ter ha­sa­rı sap­tan­mış­tır ve bu ha­sa­rın %75’i sa­de­ce sis­tos­ko­pi ile ta­nı al­mış­tır.

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi sı­ra­sın­da fark edil­me­yen me­sa­ne per­fo­ras­yon­la­rı olu­şa­bi­lir. Cer­ra­hi iş­lem bi­ti­min­de her ol­gu­da özel­lik­le va­jen te­pe­si­ne de­rin di­kiş­ler atıl­mış­sa me­sa­ne­den di­kiş ge­çip geç­me­di­ği­ni ve me­sa­ne için­de­ki üre­ter ori­fis­le­rin­den jet id­rar akı­mı­nı sis­tos­ko­pi ile gör­mek ya­rar­lı ola­cak­tır. Me­sa­ne bü­tün­lü­ğü me­ti­len ma­vi­si me­sa­ne içi­ne ve­ri­le­rek de kon­trol edi­le­bi­lir.19

Cer­ra­hi iş­lem bit­tik­ten son­ra 10 mm port yer­le­ri ve çok kul­la­nı­lan ya da ge­niş­le­yen 5 mm port yer­le­ri­nin fas­ya de­fekt­le­ri ka­pa­tıl­ma­lı­dır. Nez­hat ve ar­ka­daş­la­rı­nın20 5300 ol­gu­yu içe­ren ge­niş bir se­ri­sinde in­siz­yo­nel her­ni ris­ki %0.2 ola­rak bil­di­ril­miş­tir. Bu se­ri­de 7 ol­gu­da omen­tum, 4 ol­gu­da bar­sak hem 10 mm hem de 5 mm port yer­le­rin­den fı­tık­laş­mış­tır. Port ye­ri her­ni ris­ki­ni art­tı­ran fak­tör­ler port de­li­ği­nin çok faz­la ma­ni­pü­las­yo­nu, ma­ter­yal çı­kar­tı­lır­ken fas­ya­nın ge­ril­me­si ve fas­ya de­fek­ti­nin ka­pa­tıl­ma­ma­sı­dır.

Tro­kar ye­ri me­tas­ta­zı ris­ki en­do­bag kul­la­nı­mı ve ge­re­ğin­de tro­kar ye­ri­nin tam ta­ba­ka ek­siz­yo­nu ile azal­tı­la­bil­mek­te­dir. İle­ri ev­re ol­gu­lar­da­ki ge­niş se­ri­de tro­kar ye­ri me­tas­ta­zı ris­ki %0.64 bu­lun­muş­tur. Tro­kar ye­ri me­tas­ta­zı ma­lign as­sit ve pe­ri­to­ni­tis kar­si­no­ma­to­za olan ol­gu­lar­da or­ta­ya çık­mak­ta­dır.21

SO­NUÇ

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi kul­la­nı­mı ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji ol­gu­la­rın­da art­mak­ta­dır. Bu cer­ra­hi iş­le­min te­mel ba­sa­mak­la­rı ay­nı­dır ve uy­gun eği­tim prog­ram­la­rı ile la­pa­ros­ko­pik be­ce­ri­ler ve di­kiş at­ma tek­nik­le­ri ge­liş­ti­ri­le­bi­lir.22 Ma­li­yet ana­liz­le­rin­de has­ta­ne­de kal­ma sü­re­si­nin kı­sal­ma­sı ma­li­ye­ti azalt­mak­ta, an­cak tek kul­la­nım­lık alet­le­rin faz­la kul­la­nıl­ma­sı ma­li­ye­ti ar­tır­mak­ta­dır.23

KAY­NAK­LAR

Chil­ders JM, Sur­wit EA. Com­bi­ned la­pa­ros­co­pic and va­ji­nal sur­gery for the ma­na­ge­ment of two ca­ses of sta­ge I en­do­met­ri­al can­cer Gyne­col On­col 1992; 45: 46-51
Oli­ve DL, Par­ker WH. The AAGL clas­si­fi­ca­ti­on system for lap­ros­co­pic hyste­rec­tomy. Clas­si­fi­ca­ti­on Com­mit­te­e of the Ame­ri­can As­so­ci­ati­on of Gyne­co­lo­gic La­pa­ros­co­pists J Am As­soc Gyne­col La­pa­rosc 2000;7:9-15
Ober­ma­ir A, Mo­no­lit­sas TP. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy ver­sus to­tal ab­do­mi­nal hsyte­rec­tomy for obe­se wo­men with en­do­met­ri­al can­cer In J Gyne­col Can­cer 2005;15:319-324
El­tab­bakh GH, Sha­man­ki MI. Hyste­rec­tomy for obe­se wo­men with en­do­met­ri­al can­cer: La­pa­ros­copy or la­pa­ro­tomy? Gyne­col On­col 2000;78:329-335
Yu CK, Cut­ner A. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy as a pri­mary sur­gi­cal tre­at­ment for en­do­met­ri­al can­cer in mor­bidly obe­se wo­men BJOG 2005;112:115-117
So­kol AL, Gren IC. La­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy. Cli­ni­cal Obs­tet­rics and Gyne­co­logy 2009;52:304-312
Ger­ges FJ, Ka­na­zi GE. Anest­he­si­a for la­pa­ros­copy: a re­vi­ew. J Clin Anesth 2006;18:67-78
Ke­ho­e SM, Le­vi­ne DA, Abu-Rus­tum NR. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy In: Ed. Co­vens AL, Ku­pets R. La­pa­ros­co­pic sur­gery for Gyne­co­lo­gic On­co­logy McGraw Hill 2009;9-27
New­comb WL, Ho­pe WW, Schmei­zer TM. Com­pa­ri­son of blo­od ves­sel sea­ling among new elec­tro­sur­gi­cal and ul­tra­so­nic de­vi­ces. Surg En­dosc 2009;23:90-96
Kim JS, Hat­to­ri R, Ya­ma­mo­to T. How can we sa­fely use ul­tra­so­nic la­pa­ros­co­pic co­agu­la­ting she­ars? Int J Urol 2010;17:377-381
Ott De, Moss E. Ae­ro­sol ex­po­su­re from an ul­tra­so­ni­cally ac­ti­va­ted (har­mo­nic) de­vi­ce. J Am As­soc Gyne­col La­pa­rosc 1998;1:29-37
Qu­er­le­u D, Leb­lanc E. Au­dit of pre­ope­ra­ti­ve and early comp­li­ca­ti­ons of la­pa­ros­co­pic lymph no­de dis­sec­ti­on in 1000 gyne­co­lo­gic can­cer pa­ti­ents. Am J Obs­tet Gyne­col 2006;195:1287-1292
Phing SV. Anes­the­si­a for ro­bo­tic-as­sis­ted ra­di­cal pros­ta­tec­tomy: con­si­de­ra­ti­ons for la­pa­ros­copy in the Tren­de­len­burg po­si­ti­on. Ana­esth In­ten­si­ve Ca­re 2007;35:281-285
Var­ma R, Gup­ta JK. La­pa­ros­co­pic entry tech­ni­qu­es: Cli­ni­cal gu­ide­li­ne, na­tio­nal sur­vey, and me­di­co­le­gal ra­mi­fi­ca­ti­ons. Surg En­dosc 2008;22:2686-2697
Au­de­bert AJ, Go­mel V. Ro­le of mic­ro­la­pa­ros­copy in the di­ag­no­sis of pe­ri­to­ne­al and vis­ce­ral ad­he­si­ons and in the pre­ven­ti­on of bo­wel in­jury as­so­cia­ted with blind tro­car in­ser­ti­on. Fer­til Ste­ril 2000;73:631-635
Hur HC, Gui­do RS, Man­su­ri­a SM. In­ci­den­ce and pa­ti­ent cha­rac­te­ris­tics of va­gi­nal cuff de­his­hen­ce af­ter dif­fe­rent mo­des of hyste­rec­to­mi­es. J Mi­nim In­va­si­ve Gyne­col 2007;14:311-317
Atw­wad JT, Isa­ac­son K. The har­mo­nic scal­pel and in­tra­ope­ra­ti­ve comp­li­ca­ti­ons. Obs­tet Gyne­col 1996;88:718-720
John­son N, Bar­low D, Let­haby A. Met­hods of hyste­rec­tomy: syste­ma­tic vi­ew and me­ta-analy­sis of ran­do­mi­sed tri­als BMJ 2005;330:1478-1420
Ibea­nu OA, Ches­son RR, Ec­hols KT. Uri­nary tract in­jury du­ring hyste­rec­tomy ba­sed on uni­ver­sal cystos­copy. Obs­tet Gyne­col 2009;113:6-10
Nez­hat C, Nez­hat F, Se­id­man DS. In­ci­sio­nal her­ni­as af­ter ope­ra­ti­ve la­pa­ros­copy. J La­pa­ro­en­dosc Adv Surg Tech 1997;7:111-115
Abu-Rus­tum NR. Sub­cu­ta­neo­us tu­mor imp­lan­ta­ti­on af­ter la­pa­ros­co­pic pro­ce­du­res in wo­men with ma­lig­nant di­sea­se. Obs­tet Gyne­col 2004;103:480-487
Gar­rett AJ. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy: The Bris­ba­ne le­ar­ning cur­ve AN­ZOG 2007;47:65-69
Fal­co­ne T, Wal­ters MD. Hyste­rec­tomy for be­nign di­sea­se Obs­tet Gyne­col 2008;111:753-767